DER VEREIN

NEOBLASE / orthotope Darm-ersatzblase

 PT: PRÄ- UND POST-OPERATIV

WAS IST EINE NEOBLASE? 

Genau genommen wird keine neue Harnblase, sondern ein Ersatzspeicherorgan eingesetzt.

Es kann außer der Speicherung keine weiteren Funktionen des ursprünglichen Blasengewebes übernehmen.

Folgende Bezeichnungen treffen zu:

• orthotoper Blasenersatz,
• orthotope Darmersatzblase
• orthotope kontinente Harnableitung

WANN MUSS EINE HARNBLASE ERSETZT WERDEN?

Wenn die Funktion der Harnblase als Urinspeicher aufgehoben ist (siehe Hintergrundinformation 1).

WIE UND WORAUS WIRD operativ EINE orthoToPe DarmErsatzblase GEBILDET?

W-Nahttechnik

U-Nahttechnik

Ein 40-70 cm langes Stück des eigenen Dünndarms wird ausgeschaltet.

Mithilfe verschiedener Schnitttechniken wird aus dem Darmanteil eine Platte gebildet.

Diese wird in eine W- oder U- oder N-Form gebracht und an den Außenrändern so vernäht, dass ein kugelähnlicher Hohlkörper entsteht.

Kranial wird der Hohlkörper mit den beiden Harnleitern verbunden, kaudal mit der proximalen Harnröhre oberhalb des externen Schließmuskels.

Z I E L 

ist die Herstellung eines Ersatzspeicherorgans mit einem Fassungsvermögen, das dem einer physiologischen Blase nahekommt.

WAS UNTERSCHEIDET DIE ORTHOTOPE DARMERSATZBLASE VON EINER PHYSIOLOGISCHEN HARNBLASE?

Die Wände bestehen aus Dünndarmgewebe. Folgende Funktionen einer natürlichen Harnblase fehlen:

Vorteile

• Die orthotope Ersatzblase kann den Urin wie eine Harnblase sammeln.
  
• Der Urin kann auf physiologischem Weg über die Urethra ausgeschieden werden.

Erreichbare Ziele

nach einer halbjährigen Rekonvaleszenz und Rehabilitation

• uneingeschränkte sportliche Aktivitäten, Schwimmbad- und Saunabesuche 
• vollständige Kontinenz ohne Sicherheitsvorlagen
• selbständig Entleerung der Blase ohne Katheter
  

VORAUSSETZUNG

für die Schaffung einer orthotopen, kontinenten Harnableitung

• intakte Urethra
  

Pouch

= heterotope, kontinente Darmersatzblase

Pouch = engl. für Beutel,

hier: Kunstblase

Aus ca. 20 cm Ilieum wird ein Reservoir für den Urin geschaffen.

Seitlich werden die Ureter eingepflanzt.

Der aborale Anteil wird der Verbindungsgang nach außen und endet in einem Stoma im Unterbauch oder im Bauchnabel.

Aus Blinddarm oder Ileumanteil wird ein Ventilmechanismus gebildet. Über ihn kann der Urin per Katheter selbständig entleert werden.

Ileum-Conduit

= heterotope, inkontinente Harnableitung

Conduit = engl. für Verbindungsleitung

Eine aus kurzer Ileumschlinge gebildete Verbindung von den Uretern zum Stoma in der Bauchdecke und die Haut.

Am Stoma schließt ein Auffangbeutel für den Urin an.

Wahrnehmung schulen

Sensibilisieren für die subtilen Signale aus den Strukturen des kleinen Beckens 

Ziel

• Kompensation der fehlenden Meldungen aus der Neoblase, z.B. über deren Füllzustand.
  

Bewusst machEN

Zusammenspiel von Diaphragma pulmonale und Beckenboden-Schließmuskel-System  

Die Atemführung als Unterstützung  eines eutonischen Beckenboden-Sphinkter-Training

• Einsatz der stenosierten Ausatmung als elastischer Widerstand zur Tonuserhöhung 
• reaktiv vertieften Einatmung zum bewussten Loslassen der Sphinkterkontraktion
• Atemphasen als rhythmische Begleitung der Schnür- und Öffnungsbewegung
  

EINÜBEN

strukturschonender Verhaltensweisen

• Ökonomischer Positionswechsel vom und zum Liegen 
• Strukturschonende Darmentleerung
• Vermeiden von Pressatem bei körperlicher Anstrengung
• Ökonomisches Bücken, Heben, Tragen
• Funktionelle Soforthilfen: Hustendreh und Niesrück

Ziel

Vermeidung unphysiologischer Druckbelastungen im kleinen Becken

DIE ERSTEN SECHS MONATE POSTOPERATIV

- Übergangsphase -

Erklärung

Da das eingesetzte Darmgewebe keine Informationen über den Füllungszustand melden kann, ist es notwendig zu Beginn den Urin zu festgelegten Uhrzeiten zu entleeren. Ansonsten besteht die Gefahr einer Überdehnung des Ersatzgewebes mit 

• nachfolgender Entleerungsstörung 

oder

• unwillkürlichem Urinverlust im Sinne einer Überlaufinkontinenz

Betroffene entwickeln oft ein dumpfes Betroffenen entwickeln oft ein dumpfes Füllungsgefühl im Unterbauch und an den Flanken.

CAVE: Abgrenzung zu Beschwerden, die durch einen Rückstau in die Nieren ausgelöst werden.

Vorgehen

Die zeitlichen Abstände zwischen zwei Miktionen werden zunehmend verlängert:

• erster bis dritter Monaten postoperativ: alle 3 – 4 Stunden, auch nachts
• ab ca. viertem Monat postoperativ: tags und nachts alle  4 – 6 Stunden
• dauerhaft: nachts 1x zum Entleeren wecken lassen

Die Dehnfähigkeit des Darmgewebes nimmt mit dem zeitlichen Training zu. Die Ersatzblase sollte ein Füllvolumen von 250 bis 400 ml erreichen. Volumina von mehr als 450 ml sind zu vermeiden. (Begründung, siehe linke Spalte)

SITUATION

Die orthotope Ersatzblase kann sich nicht durch eigene Muskelkraft zusammenziehen.

und

Imperativer Entleerungsdrang kann nicht aus der Ersatzblase gemeldet werden, daher gibt es auch keinen Befehl an die Verschlussstrukturen zu öffnen.

Strategie

Erzeugen eines intraabdominellen Drucks, der den Urin aus der Ersatzblase drückt.

ZUGLEICH

Das Öffnen des urethralen Verschlusses muss bewusst herbeigeführt werden:

Vorgehen

Bauchmuskelkontraktion oder Druck mit der Hand auf den Unterbauch

ZUGLEICH

Entspannung der Beckenboden- und Sphinktermuskulatur

Hilfreich: Entleeren im Sitzen, entspannte Mundpartie

adäquates füllvolumen

Die orthotope Ersatzblase hat anfangs noch ein ziemlich geringes Füllvolumen von ca.

100 bis 150 ml.

Korrekte

INTERPRETation

Informationen über der Füllungszustand der orthotopen Ersatzblase kommen von jetzt an aus dem umliegenden Gewebe (z.B.: Spannungs- oder Druckgefühl), denen bisher andere Interpretationen zugeschrieben wurden.

SPhinkter-

kompetenz

Der externe urethraler Sphinkter und die quergestreifte Beckenboden-Muskulatur müssen den Verschluss der Urethra ohne der Unterstützung des Sphinkter vesicae (interner urethraler Sphinkter) bewältigen. Ausdauer, Schnellkraft und adäquate  intramuskuläre Koordination für diese Aufgabe fehlen noch, können aber trainiert werden.

PROGNOSE

FÜR DAS ERREICHEN

DER KONTINENZ

• Kontinuierliche Besserung innerhalb der ersten Wochen bis Monate.
• Nach den ersten sechs Monaten ist die Kontinenz i.d.R. tagsüber stabil. 
• Eine nächtliche Inkontinenz kann jedoch dauerhaft bestehen bleiben.
  

uRSAchEN

• physiologisch vermehrte, nächtliche Darmperistaltik
• fehlende Aufmerksamkeit im Schlaf für die Ersatzsignale, die über den Füllungszustand informieren.
  

DAHER

ist die tägliche Urinmenge in der Ersatzblase entsprechend erhöht.

POSTOPERATIVE PHYSIOTHERAPIE

ZIELE

MAßNAHMEN

Kompetenz und Wissen

• Struktur- und Funktionsbilder aufbauen
• Funktionellen Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie der Kontinenz vermitteln
• Funktionelle Bezugssysteme der Beckenboden-Sphinkter-Einheit erfahren
  

Kontinente Verhaltensweisen im Arbeits-, Freizeit- und Bewegungsalltag

Struktur schonendes Alltagsverhalten erklären und einüben:

• Statik und Haltung (WS- und LBH-Mobilität bei Bedarf parallel therapeutisch behandeln)
• Positionswechsel
• Bücken, Heben, Tragen
• Defäkationsverhalten
• Sportliche Aktivitäten
• Kontinenzsichernde, funktionelle Soforthilfen (Hustendreh & Niesrück)

Spinkter-Kompetenz

Sphinktertraining

• selektiv
• kooperativ mit seinen Bezugssystemen

Normale Trophik

Eutonus

Schmerzreduktion

• Physikalische Begleitmaßnahmen
• Entspannungstechniken
• Spür- und Körperarbeit
• Atemarbeit
• Therapeutische Übungen

Wahrnehmungsfähigkeit

unter Einsatz von

• Gerichteter Aufmerksamkeit
• Atmung und Lauten
• Gesten, repräsentativ für die angestrebte Struktur und Funktion
• Physikalischer Begleitmaßnahmen
• FRZ, BGM etc.
  

Erwerb eines Ersatzgefühls für Blasenfüllung

• Sensibititätstraining
• Körperarbeit
• Atemarbeit

Systemische Kooperation Diaphragma pulmonale und Diaphragma pelvis

• stenosierte Ausatemtechnik auf dem vorderen CH (STF)
• Explosivlaute P oder T oder K am Wortende (FTF)
  

Reaktives, dynamisches, funktionelles und systemisches Fördern der 5 motorischen Fähigkeiten in der Sphinkter-Beckenboden-Einheit

• Ausdauer (STF)
• Kraft
• Schnelligkeit (FTF)
• Koordination (inter- und intramuskulär)
• Beweglichkeit 
  

Therapeutische Übungen

• in verschiedenen ASTE
• ohne/mit Übungsmedien
• unter Atembegleitung
• mit/ohne begleitende Gesten
  

Kontinenz tagsüber

Bestmögliche Kontinenz nachts

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Verhaltenstraining unter Verwendung des Trink-Miktions-Protokolls zur Verifizierung von:

• Ein- und Ausfuhrbilanz
• Management zur Restharnentleerung (Double Pee)
• Harndrangempfinden
• Trinkmengenverteilung
• Einhalten der zeitlich festgelegten Miktionen (v.a. nachts)

Harnstauung in die Nieren

Symptome:

Schmerzen in den Flanken

Ursache:

• Verengung an der Einpflanzungsstelle eines der Ureter in die Darmersatzblase

Ernsthafte Folge:

• Schädigung der Nieren

Restharn und Harnverhalt

Symptome:

Schwierigkeit einer vollständigen Entleerung bis hin zum Harnverhalt

Ursachen:

• narbige Verengung am Übergang von Darmersatzblase zu Harnröhre
• Blasensteine 
• Wucherungen in Urethra
• vermehrte Schleimbildung
  

Mögliche Folgen:

• irreversible Gewebeüberdehnung der Ersatzblase
• Harnrückstau in die Nieren
• Schädigung der Nieren
• Blasensteinbildung
• Harnwegsinfekte

Veränderung im Säure-Basen-Haushalt

Symptome:

Abgeschlagenheit und Müdigkeit

Ursache:

Darmmukosa resorbiert Wasser und Elektrolyte, die von den Nieren ausgefiltert wurden.

Das Ausmaß der Rückreseorption ist abhängig von der Kontaktzeit des Urins mit der Darmmukosa und von der Elektrolytkonzentration im Urin.

In der Regel findest dies nur in geringem Maßes tatt und kann vom System ausgeglichen werden.

Cave bei Restharnbildung

-> höhere Konzentration im Urin und

-> längere Kontaktzeit mit Darmmukosa

Folgen:

• Übersäuerung
• Veränderung der Elektrolytkonzentration im Serum 
  

Medikamenten-toxizität:

Ursache:

Medikamente, die vom Magen-Darm-Trakt absorbiert und unverändert über die Nieren ausgeschieden werden, können über das Darmgewebe wieder aufgenommen und dem Blutkreislauf zugeführt werden.

Folge:

Toxisch erhöhte Blutwerte