Das Tanzberger-Konzept

DER VEREIN

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vulvodynie

Schmerzen im Vulvabereich

Teil 2

Diagnostik & Therapie

vulvodynie

Schmerzen im Vulvabereich

Teil 2

Diagnostik & Therapie

Diagnostik

Einleitung einer Diagnostik, wenn

-> die - spontanen und/oder provozierten - Schmerzen im Vulvabereich länger als drei Monate andauern, ohne dass der Grund eindeutig identifizierbar ist (s. Differenzialdiagnose)

-> Missempfindungen (Schmerzen, Brennen, Jucken) auftreten

lokalisiert, generalisiert oder gemischt
provoziert, spontan oder gemischt
in zeitlichem Muster: intermittierend, persistierend, sofort, verzögert

-> Keine Schädigungen / Gewebeveränderungen im Vulvabereich sichtbar sind

-> Infektionen, neurologische, dermatologische oder neoplastische Erkrankungen ausgeschlossen wurden

DIFFERENTIALDIAGNOSE

„Persistierender Vulvaschmerz aufgrund einer spezifischen Erkrankung“

Infektion, Bsp.: Herpes genitalis, Vulvovaginalcandidose, Bakterielle Candidose
Inflammation, Bsp.: Lichen sclerosus, Lichen planus
Neoplasie, Bsp.: Plattenepithelkarzinom, Morbus Paget
Neurologie, Bsp.: Nervenkompression/-Verletzung, Neurinom, Post-Herpes-Neuralgie, Pudendusneuralgie
Traumata, Bsp.: Geburtstrauma, FGM/C (weibliche Genitalbeschneidung)
Iatrogen, Bsp.: Postoperativ, Radiotherapie, Chemotherapie
Hormondefizit, z. B. bei vulvovaginaler Atrophie, Laktation

Anamnese & Diagnostik benötigen viel Zeit, Ruhe und Verständnis!

Charakteristische Aussagen

von Patientinnen im Anamnesegespräch können z. B. sein

Ich habe seit x-Jahren häufige Blasenentzündungen und/oder Pilzinfektionen, die trotz konsequent durchgeführter medikamentöser Behandlung immer wieder aufkeimen / nicht weggehen.
Ich habe beim und/oder nach dem Geschlechtsverkehr starkes Brennen in der Harnröhre und/oder in der Scheide.

Die Diagnostik besteht aus

Anamnesegespräch

Symptomlokalisierung?
Wann erstmalig aufgetreten?
Welche Symptome?
Häufigkeit der Beschwerden?
Intensität der Beschwerden?
Schmerzanamnese
Schmerzintensität: Schmerzskala 0 (kein Schmerz) – 10 (kaum aushaltbarer Schmerz). Bild: https://www.pngegg.com/de/png-ivbgy

Bild: https://www.pngegg.com/de/png-ivbgy

Aktuelle Schmerzintensität?
Häufigste Schmerzintensität?
Bis dato höchste Schmerzintensität (in welchem Zusammenhang?)?
Schmerzveränderung im Tagesverlauf?
Schmerzveränderung im Zyklusverlauf? Verschlechterung vor der Periode / während der Periode / nach der Periode / zu einem anderen Zeitpunkt innerhalb des Zyklus?

Beschwerdedauer /Schmerzdauer (Sekunden, Minuten, Stunden, 1 – 3 Tage, > 3 Tage, Minuten bis zu 3 Tagen, immer, sonstige Dauer)
Abschwächende / verstärkende Einflüsse auf die Symptomatik?
Sexualanamnese
Komorbiditäten? (Regelmäßige) Medikation(en)? Welche? Seit wann?
Psycho-emotionale Belastungen? z.B. Lebensereignisse (unerfüllter Kinderwunsch, Fehlgeburt, traumatisch erlebte Geburt, Totgeburt, Krebserkrankung)
Psycho-soziale Belastungen mit hohem Leistungsdruck und Anspannungsniveau (z.B. Familie, Partnerschaft, Sexualität, Beruf, Wohnbedingungen, sozioökonomische Verhältnisse, Gewalterfahrung, Migration)
Psychische (emotionale) Vorerkrankungen/Erkrankungen? Bsp.: Anorexia nervosa, PTBS (posttraumatische Belastungsstörung), psychotische Störung, bipolare Störung, somatoforme Störung, Zwangsstörungen, unipolare Depression, Suchterkrankung, Angststörungen, Einnahme von Psychopharmaka?
Physische Traumata, auch Operationen?
Familiäre Disposition(en)?
Gewalterfahrungen (v.a. im Kindes- oder Jugendalter) z.B. Sexualdelikte, häusliche Gewalt, psychische Gewalt

Hinweis: 1 von 3 Frauen in der EU hat im Laufe ihres Lebens physische oder sexuelle Gewalt erlebt

Vorhergehende Therapien? z.B. Psychotherapie

Weitere Fragen, z.B.

Allergien?
Lebensmittelunverträglichkeiten?
Trinkverhalten?
Zuckerkonsum?
Intimrasur?

Slipeinlagen?
Waschverhalten?
Toilettenpapier, (Hand-)Bidet?
Unterwäsche (Material, Schnitt, auch nachts)?
Waschmittel, Weichspüler?

Abklärung Infektion/Inflammation per Katheter-Urin

Nicht Mittelstrahlurin
Befund: Häufig vermehrt Leukozyten, Erythrozyten und Protein, aber keine Bakterien

Gynäkologischer Anamnese & Untersuchung

Gynäkologische Vorerkrankungen, Zyklus, Geburten, Geburtsverletzungen, …
Sichtbefund (z.B. Infektionen, Hauterkrankungen; Verfärbungen, Schwellungen, Fissuren)
Tastbefund
Schmerzanamnese, inkl. Q-Tip-Test zur Exploration der Schmerzzone(n) -> Eingrenzung der dolenten/brennenden/juckenden Bereiche + provozierte Vestibulodynie (Gewebe reagiert schmerzempfindlich auf Berührung/Druck/Reibung)?

Quelle: https://vulvovaginaldisorders.org/wp-content/uploads/q-tip-test-1.jpg

Sexualanamnese

Bsp.: Libidoverlust, reduzierte Reaktion auf sexuelle Reize, Dyspareunie, Anorgasmie

Psychische Vorerkrankungen

Bsp.: Anorexia nervosa, körperlich bedingte psychische Störungen, Medikamentenmissbrauch/-Abhängigkeit, PTBS, psychotische Störungen, bipolare Störungen, somatoforme Störungen, Zwangsstörungen, unipolare Depression, Alkoholstörungen, Angststörungen

Ausschluss anderer Erkrankungen als Beschwerdeursache, z. B.

Pudendusneuralgie (bei einseitiger V.)
Dermatologische Erkrankungen
Allergie(n)
Autoimmunkrankheiten

PT-Befund

Siehe Das Tanzberger-Konzept®, Modul Therapie A -> LINK zu Modul Therapie A

Beachte:

Meist hypertoner Beckenboden -> Circulus vitiosus: Schmerz – Hypertonus – Schmerz - …
Der Beckenboden kontrahiert sich bei Stress als „emotionales Organ“, im Sinne einer allgemeinen Abwehrreaktion des Körpers, ähnlich wie andere Muskelareale, z. B. die Schulter-Nacken-Muskulatur

Konservative, multimodale Therapieansätze

Zur Erinnerung:

DREI ASPEKTE DER DYSREGULATION
Myofaszialer Hypertonus	Anhaltende Schutzspannung führt zu myofaszialem Elastizitätsverlust	Schmerzeskalation, Dysfunktionen
Neurovegetatives Ungleichgewicht	Andauernde sympathische versus reduzierte / inaktivierte parasympathische Aktivität	verstärkt den Hypertonus (s.o.)
Zentrale (Hyper-) Sensibilisierung Das Schmerzgedächtnis	Der sog. neuroplastische Schmerz	triggert das neurovegetative Ungleichgewicht, verstärkt den Hypertonus (s.o.)

Multimodale, interdisziplinäre Therapie

Fachärztliche Behandlung

Gynäkologie, Urogynäkologie, Neurologie, Dermatologie, Schmerzmedizin, Psychiatrie

Therapieansätze, z. B.

Lokale medikamentöse Therapieoptionen / -Versuche

Lokalanästhetika (Gel oder Crème): Schmerzlindernde Wirkung, z.B. bei Penetration; keine Dauermedikation
Östrogen, lokal appliziert: Kann bei Beschwerdezunahme in der 2. Zyklushälfte versucht werden
Crème mit Amitriptylin 2% und Baclosfen 2% in wässriger Basis (Herstellung: Apotheke): Verschafft in einzelnen Fallberichten Linderung
Capsaicin: Wärmeentwicklung zur Desensibilisierung bei brennenden Schmerzen; kann versucht werden, sofern andere lokale Methoden erfolglos bleiben
Corticosteroide: Nach aktueller Studienlage kein Benefit bei Vulvodynie
Crème mit Gabapentin 2% bis 6%: Verschafft in einzelnen Fallberichten Linderung
Botulinumtoxin: In Studien mit kleinen Fallzahlen (!) gute Ergebnisse, allerdings auch in der Placebogruppe (!); Option, falls andere lokale Methoden erfolglos bleiben
Interferon: Es liegen keine randomisierten klinischen Studien vor

Orale Medikation

z.B. Amitriptylin -> Signifikante Schmerzreduktion bei mehr als 50% der Patientinnen

Psychopharmazeutische Medikation

BEACHTE:

In der Anfangsbehandlung keine Empfehlung für

Amitriptylin (Antidepressivum)
Duloxetin (Antidepressivum)
Pregabalin (Analgetikum zur Behandlung von z. B. neuropathischen Schmerzen)
Gabapentin (Antikonvulsivum zur Behandlung von z. B. neuropathischen Schmerzen)

Quelle: Dr. med. Andrea Hocke, Gynäkologische Psychosomatik, Universitätsfrauenklinik Bonn UKB

Akkupunktur

Psychologie / Psychotherapie, z. B.

Gesprächstherapie
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Kontraproduktive Denkmuster / Verhaltensweisen werden identifiziert, um dann durch Alternativen ersetzt zu werden

Hypnosetherapie

Schmerztherapie / Schmerzedukation

Prof. Dr. med. W. Mendling: “Schmerzforscher verstehen heute Vulvodynie als komplexen Schmerz, der die Person als Ganzes mit allen ihren biologischen, psychologischen und sozialen Aspekten erfasst und mit zentraler Übererregbarkeit, emotionalem Stress und behindernden Einschränkungen auf die individuelle Arbeit und soziale Aspekte assoziiert ist.“ (Quelle: *2)

Schmerzakzeptanz

Schmerz anerkennen, ohne permanent gegen ihn anzukämpfen

(Beckenboden-)Physiotherapie

Reizstrom:

Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)

Sexualberatung/-therapie

Die eine Therapie gibt es nicht

Die jeweiligen Therapieangebote werden individuell ausgewählt, abhängig von der Symptomatik und den (vermuteten!) Ursachen.

Die Wirksamkeit eines multimodalen, interdisziplinären Therapieansatzes ist individuell; ob bzw. was schlussendlich Linderung verschafft, bleibt dabei oft unklar. Für Therapeuten, v. a. aber für die Patientinnen kann dies sehr frustran sein und verlangt allseits viel Geduld, Einfühlungsvermögen und einen langen Atem.

Tragen genannte Therapieansätze nicht zur Verbesserung bei, so kann eine stationäre, psychosomatische Behandlung angeboten werden.

Patientinnen mit Vestibulodynie bei gleichzeitiger Mykose

sollten nicht lokal, sondern oral behandelt werden, denn

Creme bzw. Ovula verursachen bei Vestibulodynie zusätzliches Brennen im Vestibulum

Weitere Therapieansätze

sofern die konservative Therapie keine akzeptablen Erfolge gebracht hat.

Beispiele:

Botoxinjektionen (Botulinum-Toxin-A)

Injektion in die schmerzende(n) Region(en)
Beachte: Botulinumtoxin wird abgebaut und verliert sukzessive seine Wirkung; die Behandlung muss daher regelmäßig wiederholt werden

CO₂-Laserbehandlung

Behandlung wird nicht von der Krankenkasse bezuschusst bzw. bezahlt

Stoßwellentherapie

Hochenergetische Druckwellen

Posteriore Vestibulektomie

Operative Entfernung schmerzhaften Gewebes /Gewebeareals
ultima ratio!
Beachte: Kann, muss aber nicht zum Erfolg führen

Beachte:

Die Wirksamkeit mancher der genannten Ansätze ist noch nicht ausreichend bewiesen!

Kodierung

Vulvodynie ist in der aktuellen ICD-10 (International Classification of Diseases) nicht kodiert.

Verwendet werden können

F45.40 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
F45.41 Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren
F42.34 Somatoforme autonome Funktionsstörung: Urogenitalsystem
F52.6 Nicht-organische Dyspareunie

In der zukünftigen (!) ICD-11

Hinweis: Die ICD-11 der WHO gilt seit dem 01.01.2022 international, durchläuft in Deutschland jedoch nach wie vor einer Übergangsfrist

Ab GA.34 Weiblicher Beckenschmerz in Zusammenhang mit Genitalorganen oder Menstruationszyklus

GA34.01 Perineale Schmerzen
GA34.02 Vulvodynie
GA34.0Y Sonstiger Schmerz bezogen auf Vulva, Vagina oder Beckenboden, nicht näher bezeichnet

Physiotherapie

Beachte in Befund und Therapie(planung):

Quelle: https://www.lichensclerosus.ch/custom/data/ckeditorfiles/Presse/2024/Teil2.pdf

Konzeptspezifische Ansätze

Befundorientiert: Siehe Das Tanzberger-Konzept®, Modul Therapie A -> LINK zu Modul Therapie
Fernziel: Hilfe zur Selbsthilfe
Nahziele & Maßnahmen: Siehe Modul Basis, Modul Therapie A/B/C, SonderKurs Manuelle Behandlungstechniken

Schwerpunkte

BEACHTE:

Dysregulativer Circulus vitiosus aus anhaltendem Schmerz & neurovegetativer Dysregulation & zentraler Sensibilisierung <-> Erhöhte (Schutz-)Spannung – reduzierte Trophik – Schmerz

(Achtsamkeits-)Empfehlungen

Schmerztagebuch führen: Erfassen von Zusammenhängen und Einflüssen von Alltagsbelastungen auf Schmerz ermöglichen individuelle Anpassungen
Locker sitzende Kleidung
Unterwäsche: Baumwollunterwäsche (kontrolliert biologischer Anbau KbA) und/oder Seidenunterwäsche
Sensitivwaschmittel, kein Weichspüler
Intimhygiene (ausschl. Wasser; keine Seife, auch keine Intimwaschlotion), (Hand-)Bidet nach Miktion, Defäkation und Geschlechtsverkehr, dann mit weichem, trockenen, parfümfreien WC-Papier oder mit Bauchwolltuch (kbA) trockentupfen
KEIN feuchtes Toilettenpapier
keine Schaumbäder
Auf Slipeinlagen verzichten oder zumindest Slipeinlagen unparfümiert und ohne Plastik verwenden
Menstruationsprodukte aus Baumwolle (Binden, Tampons) oder, sofern möglich, Menstruationstasse verwenden
Intimrasur aussetzen
Stark chlorierte (Whirl-) Pools meiden & nasse Badekleidung unmittelbar nach dem Baden ausziehen

Tipps zur Schmerzlinderung

Prinzip: Trial & Error

Entspannungstechniken aus dem Tanzberger-Konzept (s.o.) und z.B. Yoga, Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation n. Jacobsen, Konzentrative Bewegungstherapie (KBT), Eutonie, Meditation
Kühlen lindert i.d.R. immer
Wärme kann lindern
Schwarzer Tee: Gekochten Teebeutel (warm oder abgekühlt) auf die Vulva legen
Heilwolle
Kalt-/oder Warm-Wasser-Abklatschen mit Meersalzbad (Beachte: Nicht als Sitzbad)
Crème im Vulvabereich, z. B.: Calendula (Bsp.: Weleda), Weiße Malve (Bsp.: Weleda), Intimcrème sensitiv (Bsp.: Dr. Vivian Karl) -> Erst in kleinem Areal testen
Öle in Bio-Qualität, z. B. Johanniskraut, Granatapfel, Olive, Kokos -> Erst in kleinem Areal testen, Beachte: Manche Öle können den Latex in Kondomen schädigen
Lidocain-Salbe zur Schmerzlinderung vor Geschlechtsverkehr (rezeptpflichtig)
Silikon-Gleitgel bei Bedarf

Das ist interessant

Kennst du die US-Serie „Sex and the City”?

In Staffel 2, Episode 9 erhält Charlotte die Diagnose Vulvodynie. Schau doch mal rein!

Vulvodynia, April 2020, Nature Reviews Disease Primers 6(1);36

https://www.nature.com/articles/s41572-020-0164-2

4915 Frauen wurden befragt
16% der befragten Frauen gaben vulväre Schmerzen an
40% dieser Frauen wollten nicht behandelt werden
60% hatten mehr als 3 Arztkonsultationen

Die meisten Frauen erhielten keine Diagnose.

Prof. Dr. med. Werner Mendling, Wuppertal:

Zoom-Interview des Schweizer Vereins Lichen Sclerosus zum Thema

„Vulvodynie bei Frauen - Ursachen / Therapieoptionen / Erfahrungen aus dem Praxisalltag“

https://www.youtube.com/watch?v=wSav69ko54A

Aufgenommen in 07/2021

Dauer: ca. 75 min.

Hilfe für

Betroffene & Ärzte & Therapeuten

Das Krankheitsbild „Vulvodynie“ ist nicht nur vielen Frauen, sondern auch vielen (Fach-) Ärzten und (Fach-)Therapeuten nicht bekannt. So haben viele Betroffene bis zur Klärung einen langen Leidens- und Diagnoseweg hinter sich.

Bei Verdacht auf Vulvodynie bietet z. B. die Untergruppe Vulvodynie des bundesweiten Selbsthilfevereins Lichen Sclerosus e. V. kompetente Unterstützung an

Der Verein Lichen sclerosus e. V. ist ein unabhängiger und gemeinnütziger Verein.

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